Facteurs déclenchant les crises de dermatite atopique

Cet article aurait pu se limiter à un tableau des facteurs déclenchant et de leur prévention possible, mais le propos aurait alors été scolaire, frontal, indifférent aux raisons qui ont justifié cette écriture. Car l’existence même de ce texte est la conséquence d’une question entendue dans un couloir hospitalier :


Pourquoi chercher le facteur déclenchant puisque de toute façon, il faut traiter ? …

 

Alors prenons  la mise en scène suivante : vous avez le feu chez vous, que faites vous ?

  • j’éteins l’incendie,
  • OK mais ça redémarre 15 jours plus tard, que faites- vous ?
  • je recommence,
  • d’accord mais ça recommence que faites- vous ?
  • j’appelle les pompiers,
  • d’accord mais encore,
  • je change de maison,
  • d’accord mais encore …
  • je me demande pourquoi ça redémarre.

Voici un aperçu d’une séance d’éducation thérapeutique dans la dermatite atopique, qui permet aux patients de déplacer la question immédiate de la gestion de la crise à la question du pourquoi de la crise.


Chercher une raison à la crise a plusieurs avantages :

  1. Remettre du rationnel et de calmer les angoisses. En effet ne pas savoir pourquoi une crise apparait aggrave  chaque fois ce sentiment d’impuissance, de culpabilité que ressentent les patients. Et cela rajoute du stress aux stress, donc à la maladie
  2. Identifier les raisons de la crise permet de se poser les questions d’une éventuelle prévention. Si l’hiver est la période la plus critique, ne serait il pas judicieux de se laver moins souvent ?
  3. Anticiper une crise permet de s’adapter et d’augmenter le traitement en prévision d’une poussée probable : si faire la bringue avec les copains augmente le grattage, le patient a le choix entre ne pas la faire ou augmenter le traitement le temps de la bringue…
  4. « Descotcher » le patient de son ressenti, le prurit, et créer un espace de réflexion entre son propre discours et celui des soignants au delà d’un « l’eczéma : c’est l’enfer et les médecins ne savent donner que de la cortisone ».

Pourquoi cette recherche est-elle négligée?

 Plusieurs hypothèses non exclusives et non exhaustives sont sous-jacentes à la question exprimée par le jeune collègue :

  1. Il ne connait pas les facteurs déclenchant les crises
  2. Il est le reflet d’une mentalité sociétale, qui n’a rien de spécifique au monde de la santé. Il suffit d’acheter la solution des problèmes plutôt que d’en chercher les causes. Petit échantillon d’une pensée consumériste bien moderne !
  3. Il a l’illusion que les traitements sont efficaces à 100%
  4. Il n’a pas été convaincu que le préventif valait mieux que le curatif
  5. Il a encore l’illusion qu’un bon médecin est celui qui fait disparaître le symptôme, ce qui dans le cadre de la maladie chronique devrait rapidement lui amener quelques interrogations…

Quels sont les facteurs déclenchant les crises ?

 

Venons-en donc à identifier les facteurs déclenchant  en prenant toujours comme support la métaphore de l’incendie. Si l’incendie s’enflamme, c’est qu’une ou plusieurs boites d’allumettes se sont activées. Lesquelles ?

 

Voir aussi les Tuto et 50 dessins pour raconter la dermatite atopique

Le premier facteur déclenchant concerne l'hygiène

                                                 Là plusieurs pièges nous attendent

  • Les mêmes mots peuvent ne pas signifier la même chose pour le patient ou le médecin : exemple le mot toilette signifie-t-il tout acte d’hygiène, que la douche, que le lavabo ?A préciser de façon très précise : racontez moi ce que vous faites le matin, le soir... quand le patient commence à parler en disant «  Je … » avec une phrase  au présent, alors il nous fait vivre la scène en nous mettant au cœur de ses gestes et de ses habitudes, il nous permet de comprendre ce qu’il fait vraiment. Exemple : une jeune fille de 14 ans vient pour un eczéma chronique des lèvres depuis 3 ans dans un contexte atopique. Aucun traitement de la soulage, les bilans allergiques ne montrent aucune allergie. Dis-moi ce que tu fais ? cette jeune fille avait 14 produits cosmétiques différents entre l’acné, le maquillage, l’atopie , entre le matin et le soir …la négociation s’est portée sur 5 produits et l’eczéma a disparu de lui-même.

 

  • Tout ce qui a trait à l’hygiène est attaché à énormément de valeurs sous-jacentes très importantes à mettre en évidence, sous peine d’échecs  et de non observance. Les résistances au changement peuvent être profondément ancrées dans des habitudes, des peurs, ou des besoins. Derrière le déodorant, peut se trouver l’obsession des odeurs lesquelles signifient laisser-aller, pauvreté, rejet. Derrière le gel de toilette intime, peut se trouver l’obligation de lutter contre les microbes transmis par la sexualité, se trouvent donc là tous les préjugés liés à la sexualité, enfin derrière les produits cosmétiques se cache la nécessité d’être conforme aux critères de séduction déployée par notre société de consommation. Le soignant ne doit donc pas craindre de s’aventurer sur les raisons intimes qui animent le patient sur le choix de tel ou tel produit afin que celui-ci se sente compris et qu’il envisage de reconnaître l’erreur qu’il commet.

 

  • L’autre piège concerne la gestion de la peau sèche : quand vous posez la question : que faites vous pour la peau sèche. Le patient répond : j’hydrate. Très peu répondent : je fais d’abord attention à ne pas décaper  et ensuite j’hydrate.  Le fait que les soins d’hygiène puissent aggraver l’état de la peau n’est pas acquis par tous. On peut alors s’aider de l’exemple de la vaisselle, tout le monde sait que l’eau chaude dégraisse la vaisselle, tout patient comprend alors que l’eau chaude  va dégraisser sa peau. Le mot décaper n’est pas compris pas tous,  il faut prendre la comparaison avec un gant de crin, et on peut alors dire que beaucoup de produits cosmétiques ont la douceur d’un gant de crin. Enfin, l’idée qu’il n’est pas obligatoire de se laver tous les jours, et l’idée qu’il n’est pas obligatoire de se laver avec un produit douche tous les jours est souvent un grand moment d’incompréhension, la plupart des patients ayant la conviction de faire bien, d’être conformes aux consignes d’hygiène modernes en se lavant tous les jours. Là aussi, un patient ne changera d’idée, ne quittera une posture acquise depuis longtemps que si une autre  idée vient faire rupture dans ses habitudes. Il n’est pas rare dans les séances d’éducation thérapeutique que les patients échangent entre eux et certains ayant déjà franchis le pas de se laver moins souvent amèneront leurs témoignages aux autres, opérant ainsi des échanges de stratégies très crédibles entre eux, puisqu’ils souffrent de la même maladie

 

  • Certains patients ont une telle souffrance de leur peau que leur seul moment de répit consiste à prendre une douche brûlante. Bien sûr si le soulagement est instantané, il est aussi de courte durée. Seul le traitement leur permettra de quitter cette nécessité bien délétère par ailleurs. Il ne faut surtout pas les culpabiliser d’en avoir besoin, mais reconnaître bien au contraire que cette habitude est le reflet d’une grande souffrance. Cette reconnaissance  sera utile dans la relation malade-médecin.

 

  • La priorité de cette étape est la conséquence de l’étape précédente qui a consisté à faire deviner au patient comment fonctionne sa peau. En effet si le patient n’a pas visualisé ou touché du doigt le problème de fond de sa peau, il ne peut pas adhérer à la compréhension des conseils de la salle de bain. Le début  commence donc par la découverte, question après question de la peau atopique : que veut dire le mot sec ? manque d’eau ! oui et alors faut-il boire de l’eau ? prendre deux verres d’eau dont un va être recouvert d’huile et demander leur devenir si on les laisse sur le radiateur. Le patient interprète alors lui-même la peau sèche comme la conséquence d’un manque de corps gras. A ce stade-là, des outils sont souvent nécessaires : le dessin des verres d’eau,  et le dessin du mur dont le ciment est de mauvaise qualité par manque de corps gras à son niveau.  Une boite avec un couvercle percé permet aussi de s’adresser aux patients qui ont besoin de toucher des objets pour comprendre le mécanisme.

 

  • Arrive alors la question de fond ? comment peut-on réparer cette peau trouée comme une éponge ? les patients savent bien que le passage de la crème émolliente est la réponse, mais leur expliquer qu’en 2017 la science n’a pas encore crée la pilule miracle qui va tout réparer en cinq minutes n’est pas forcément inutile pour détruire une illusion non exprimée.

 

  • Une fois que tous les pièges d’incompréhension sont passés, il devient alors possible d’exposer rapidement à travers une liste ce qui peut correspond à une boite d’allumette dans le chapitre hygiène ; une douche trop chaude, trop de douche, une douche trop longue, un gel douche trop décapant, l’emploi d’un savon, l’oubli de l’hydratant, limiter l’application de l’hydratant uniquement au jour de la douche, ne pas compter le temps du shampoing dans celui de la douche ou ne pas compter le temps du rasage dans le temps de la douche, utiliser un démaquillant en plus du produit lavant, un sérum, un tonique, un gommage, un déodorant, un anti-cerne, penser que le produit hydratant suffit à traiter la plaque d’eczéma, avoir un produit hydratant pour la plaque, un autre pour la peau sans plaque ...

Le deuxième facteur déclenchant concerne l'air ambiant

 

La deuxième boite d’allumettes est la conséquence immédiate de la précédente : si la peau est trouée comme une éponge, elle va absorber tout ce qui flotte dans l’air ambiant. Ceci suffit à expliquer les poussées au moment des pics de pollution, la saison des pollens, quand la mairie fait des travaux dans le quartier, quand  le fiston a déménagé sa chambre… A part ne pas faire sécher son linge dehors en saison pollinique et à bien rincer la peau au plus vite après une ballade en campagne, il n’y a malheureusement pas beaucoup de prévention à mettre en place. N’oublions pas pour autant la nécessité impérieuse de donner du sens aux crises, ceci permettant au patient de ne plus se considérer comme une éternelle victime

Le troisième facteur déclenchant concerne la flore cutanée

 

La troisième boite d’allumettes concerne le biotope cutané et son déséquilibre permanent dans la dermatite atopique en faveur du staphylocoque sur la grande partie du revêtement cutané et du Pytirosporon ou Mallassezia sur le pôle céphalique.

 

Pour savoir si le patient est particulièrement concerné par cette hypothèse, il suffit de lui demander s’il gratte plus quand il transpire.

 

En effet la sueur est un milieu salé propice à la pousse du staphylocoque. Il y a un autre critère pour savoir si le staphylocoque intervient consiste à regarder la répartition des plaques. Le staphylocoque ayant aussi la particularité de se planquer dans le bulbe pileux, toute répartition des plaques dans les zones pileuses lui correspond.

 

La prise en compte de la prolifération du staphylocoque est largement sous-estimée, alors que toutes les études récentes prouvent la capacité de cette bactérie à aggraver la porosité de la peau, instituant ainsi un vrai cercle vicieux. Ceci a trois conséquences pratiques non négligeables :

 
Toute action antiseptique douce type dalibour, soit dans les produits d’hygiène, soit dans les crèmes émollientes va avoir une action complémentaire des soins habituels. Les antiseptiques habituels alcoolisés sont à proscrire sur ces peaux déjà agressées par la dermatite atopique elle-même. Il fut une époque qui préconisait des bains de septivon, et le site Canadien de la dermatite atopique promeut les bains de javel.


La micro-nutrition, c’est-à-dire l’emploi des compléments alimentaires par voie orale, peut se révéler utile en particulier sous forme de Zinc , cofacteur de la dermcidine, peptide antimicrobien de la peau, secrété par la glande sudorale ainsi que la Vitamine D dont toutes les études montrent là aussi le déficit chez les patients atopiques, vitamine D nécessaire à la sécrétion de la cathélicidine, autre peptide antimicrobien de la peau.


Enfin l’équilibre alimentaire sera fondamental, car tout excès de sel et de sucre rapide  favorisant la prolifération du staphylocoque, il sera facile au moins de donner des conseils pour réduire la nourriture industrielle, les sodas et les bonbons…


Au niveau du pôle céphalique, le déséquilibre du biotope se fait au profit d’une levure retrouvée en surnombre dans l’état pelliculaire du cuir chevelu et dans la persistance des plaques du visage. Il peut même dans certains cas exister une sensibilisation vraie. Il n’est donc compliqué de prescrire un des trois shampoings remboursés anti fongiques et de laisser la prescription à l’année tant que le patient en ressent le bienfait

Le quatrième facteur déclenchant concerne le tube digestif

 

La quatrième boite d’allumettes concerne le biotope intestinal.

Si le rôle de celui-ci n’est pas encore bien éclairci, il est par contre autorisé de réfléchir aux situations courantes qui vont soit améliorer, soit détériorer cet univers microbien.

Améliorer concerne l’emploi des probiotiques, détériorer revient à s’interroger sur l’alimentation du patient et sur sa fréquence d’usage des antibiotiques par voie orale.

Les liens entre l’alimentation et la qualité du biotope intestinal sont maintenant connus et là encore tout excès de cuisine industrielle, de mauvais corps gras et d’excès de sels et de sucre rapide est à proscrire.

Quant aux antibiotiques, nous savons depuis longtemps qu’ils favorisent les candidoses digestives,  et des études récentes confortent les notions anciennes de lien entre candidoses et dermatite atopique. 

 

Suffirait-il donc de donner des pro-biotiques pour tout réparer ?

 

Usons encore une fois  d’une métaphore pour comprendre le message : si vous avez envie de planter un sapin dans votre jardin, que faites-vous ?

  • vous achetez un sapin, ce qui signifie que vous savez différencier un sapin d’un pommier, 
  • vous faites un trou dans votre jardin, 
  • vous vérifiez que votre terre et votre climat sont compatibles avec la pousse d’un sapin.

En effet, si vous achetez un sapin, que vous faites un trou dans votre jardin mais que vous habitez dans le Sahara, votre sapin n’a aucune chance de survivre. Donc pour que la flore intestinale soit optimisée par la prise des pro biotiques : il faut

  • connaitre la bonne souche  :  lactobacilles rhamnosus GG
  • faire le trou  :  la prise d’un anti fongique par voie orale à visée digestive, 
  • avoir une terre et le climat compatibles :  rectifier l’alimentation.

Voilà pourquoi les études médicales ont été si longues à prouver l’intérêt des probiotiques dans la dermatite atopique, elles ne s’intéressaient qu’à un seul des 4 critères sans tenir compte des autres. Il est important ici à ce stade de définir ce qui appartient à évidence base médecine et ce qui ne lui appartient pas : l’emploi des pro biotiques est encore laissé à l’appréciation de chacun et l’emploi des antifongiques par voie orale appartient aux médecins dites alternatives qui emploient les huiles essentielles de pépin de pamplemousse, ou de l’origan. Je défends ici l’idée qu’il est toujours intéressant de comprendre comment chacun réfléchit et d’en trouver la logique scientifique.

Il revient donc à la prévention de promouvoir l’équilibre alimentaire et à la micro nutrition d’intervenir, afin d’éviter aux patients d’avoir besoin d’antibiotiques par voie orale. Il est intéressant à ce stade de revenir en consultation face au patient :

  • «Prenez-vous souvent des antibiotiques ?
  • Ah non, pas du tout.
  • La dernière fois remonte à quand ?
  • L’hiver dernier,
  • Et vous en prenez combien de fois par an,
  • Oh juste une ou deux »

Les habitudes sont telles que la plupart des patients ne considèrent pas comme excessif de prendre deux fois des antibiotiques deux fois par an. La prévention sera de faire baisser ce chiffre à zéro. Pas d’antibiotiques du tout ! pour cela la micro nutrition conseille du fer, du manganèse, du cuivre, des vitamines, prises en petites quantités mais tout l’hiver.

Le cinquième facteur déclenchant concerne le stress

La cinquième boite d’allumettes concerne le stress. Le stress étant l’élément déclencheur le plus visible dans la vie des patients, il a l’inconvénient d’être désigné comme le seul et unique, aggravant ainsi la dictature mentale

                                             « L’eczéma, c’est dans la tête »,

ce que certains patients légitiment par la formule « de toute façon, je suis nerveuse, c’est ma nature »

Les liens entre le stress et la dermatite atopique justifieraient un article à lui tout seul tant le sujet est riche et passionnant.

Ce thème là est le principal facteur de culpabilité des parents qui ne comprennent pas pourquoi leur enfant a de l’eczéma et qui ne comprennent pas l’intérêt du traitement puis qu’ils ont été persuadés par les rumeurs ambiantes que le problème était psychosomatique…Aborder le stress, donc l’émotionnel ne doit surtout pas se faire de prime abord. Le patient est trop fragilisé depuis trop longtemps.

 

Il faut d’abord qu’il récupère confiance :

  • confiance dans le traitement,
  • confiance dans les soignants, 
  • pour que un jour il puisse récupérer confiance en lui.

 

Car le problème fondamental de la dermatite atopique qui marque l’enfant, l’adolescent et l’adulte est l’empreinte d’une grande fragilité intérieure, rendant ce patient hyper sensible aux stress, et mettant ainsi en place un cercle vicieux entre sa peau et son système émotionnel. Aborder le stress n’est possible qu’à partir du moment où la peau va bien et que le patient sait la gérer lui-même.


Résumé des facteurs déclenchant les crises d'eczéma

 Résumé : Si la dermatite atopique est comparée à un incendie, les facteurs déclenchant correspondent  à 5 boites d’allumettes :

  • la peau sèche,
  • l’air ambiant,
  • le biotope cutané
  • le biotope intestinal
  • le stress.

Il s’agit d’un puzzle. Il est utile que le patient sache s’en servir et qu’ainsi il ne soit plus acculé à dire : « j’ai encore fait une crise et je ne sais pas pourquoi » .

 

Le dermatologue devient ainsi le docteur Watson du Sherlock Holmes, tandem d’enquête et de compréhension des crises, ne craignant pas de questionner le moindre indice pour en comprendre la  logique. 

 

Les conséquences de cette pratique présentent plusieurs avantages :

  • le patient ne considère plus le médecin comme un prescripteur aveugle et indifférent à son sort
  • le patient peut anticiper et trouver des astuces personnelles pour éviter ses facteurs déclenchant
  • il comprend sa singularité, car ce qui est vrai pour l’un, ne l’est pas pour l’autre
  • il peut tout doucement s’autonomiser  et récupérer ce qui lui manque le plus au démarrage de son histoire : la confiance. Confiance dans le traitement, confiance dans le soignant, le but étant de devenir confiant en lui-même. 
  • la confiance est la clef de l’observance

Mots clefs : comprendre l'eczéma, comment soigner l'eczéma, les facteurs déclenchant les crises d'eczéma